Психосоматические расстройства или психосоматические заболевания (от др.-греч. ψυχή — «дух», «душа», «сознание» и σῶμα — тело) — группа болезненных состояний, появляющихся в результате взаимодействия психических и физиологических факторов. Представляют собой психические расстройства, проявляющиеся на физиологическом уровне, физиологические расстройства, проявляющиеся на психическом уровне, или физиологические патологии, развивающиеся под влиянием психогенных факторов. Иногда употребляются такие синонимы данных состояний, как «патология психостаза» и «психофизиологическое расстройство».
Специалисты доказательной медицины под психосоматическими расстройствами подразумевают только заболевания, возникшие или обострившиеся на фоне стресса.
Термин «психосоматика» был введен в 1818 году И. Хайнротом, и десятью годами позже М. Якоби предложил похожий термин «соматопсихика», который, однако, не стал популярным. В дальнейшем психосоматика развивалась как клиническая дисциплина, учитывающая, кроме биологических факторов, патогенные психосоциальные причины возникновения того или иного соматического заболевания, которые рассматривались как первичные причины возникновения и дальнейшего течения психосоматических расстройств.
Термин «психосоматические» не используется в Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) ввиду различий в его значении на разных языках и при разных психиатрических традициях, а также для того, чтобы не подразумевалось отсутствие значимости психических факторов при возникновении, течении и исходе других заболеваний.
В настоящее время психосоматика является междисциплинарным научным направлением:
КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
В современных классификациях психических заболеваний нет единой рубрики психосоматических расстройств. Это связано, прежде всего, с тем, что клинические проявления, определенные понятием «психосоматические расстройства», отличаются значительным полиморфизмом:
Психосоматическим расстройствам нередко предшествуют нарушения психологической адаптации, которые выявляются за несколько лет до появления симптомов и могут служить их запускающим
механизмом.
Внутренние причины:
Внешние пусковые факторы («триггеры»):
Расстройства, непосредственно связанные со стрессом:
Признаки расстройства психологической адаптации:
Психосоматические заболевания можно разделить на:
I. Соматоформные расстройства — это соматические симптомы, которые нельзя в достаточной степени
объяснить органическими заболеваниями и которые не являются вторичными последствиями другой уже описанной психической симптоматики (например, депрессии или панических расстройств).
Число пациентов с соматоформными расстройствами во врачебной практике часто превышают 30–40%.
Главной особенностью этих расстройств являются постоянные жалобы пациента на здоровье, продолжающиеся, несмотря на отрицательные результаты медицинских обследований и отсутствие какого-либо патологического процесса, объясняющего их возникновение.
Диагностические критерии различных видов соматоформных расстройств:
Недифференцированное соматоформное расстройство
Соматоформное болевое расстройство — это соматоформное расстройство, характеризующееся болью, ведущую роль в возникновении, силе или продолжительности которой играют психологические факторы. Проявляется длительными интенсивными болевыми ощущениями без выявления соматического заболевания, в полной мере объясняющего интенсивность страданий пациента. Боль не распространяется по законам иннервации и в своей выраженности тесно связана с воздействием психологического фактора.
Хроническое соматоформное болевое расстройство ни в коем случае нельзя относить к симуляции патологического состояния — источником боли являются психические душевные переживания пациента.
Неосознаваемые внутриличностные противоречия:
II. О психосоматических заболеваниях органов и психофизиологических нарушениях в организме можно говорить, когда появляются органические изменения в больном органе. Психический фактор определяет обычно лишь часть причин, приведших к подобным заболеваниям. Среди других факторов важное значение имеют также генетические, соматические и социальные причины. В этой связи можно говорить о мультифакторной этиологии заболевания.
Среди множества психосоматических заболеваний традиционно выделяют наиболее исследованную группу из, так называемых, «семи священных коров» психосоматики, к которой относятся:
1) язва желудка и двенадцатиперстной кишки;
2) неспецифический язвенный колит;
3) бронхиальная астма;
4) тиреотоксикоз (Базедова болезнь);
5) эссенциальная гипертония;
6) ревматоидный артрит;
7) нейродермит.
III. Нарушения поведения могут вызывать соматические заболевания, при которых на поздних стадиях также могут происходить органические изменения. Например, при одержимости похуданием — нарушении пищевого поведения, которое чаще всего встречается у девушек в подростковом возрасте при половом созревании (подростковая нервная анорексия) — сильное истощение приводит к угрожающим жизни состояниям, особенно вследствие потери белка, разрушения внутренних органов, а также из-за нарушения минерального обмена, что сказывается на работе сердечно-сосудистой системы. Страдающие одержимостью похудения пациентки чувствуют себя в основном хорошо и очень активны, даже когда они уже много потеряли в весе. Если заболевание не лечить, то нередки случаи даже смертельного исхода.
Конверсионные расстройства – невротический конфликт человека соматически перерабатывается и
превращается в телесный симптом, который сам по себе символичен – истерические параличи, психогенные слепота, глухота, рвота или разнообразные боли. Здесь демонстрация симптомов может пониматься как попытка решения конфликта или, по крайней мере, его смягчения.
Эти симптомы в отечественной психиатрии рассматривались ранее в рамках истерического невроза.
Конверсионные расстройства традиционно понимают как потерю или нарушение физиологических функций, утрачивающих произвольное управление вследствие психологических проблем. Часто эти состояния напоминают неврологические симптомы, но они могут поражать любую систему или орган.
В детском возрасте сочетание конверсии и истерической личности встречается не менее чем в 50% диагностируемых расстройств. В отличие от других психосоматических нарушений конверсионные расстройства у детей имеют одинаковое распространение среди обоих полов. Образовавшийся патологический комплекс приносит индивиду первичную и вторичную выгоду, что заставляет его удерживать психологический конфликт от осознания и тем самым оберегать от возможных воздействий на него.
Необходимо подчеркнуть, что чем больше в обществе, в средствах массовой информации, в произведениях современной культуры говорят о механизме конверсии и истерии, тем меньше эти симптомы встречаются. С конверсионного симптома как бы снимается завеса тайны, необходимая для процесса символообразования.
Например, во время Первой мировой войны самым частым психосоматическим нарушением был тремор — невротическое дрожание. Во время Второй мировой войны дрожание практически не встречалось, а самым частым психосоматическим нарушением были желудочные боли. Таким образом, организм находит новые механизмы для снятия напряжения.
Спустя столетие в невротической симптоматике на первый план выступают сомато-вегетативные расстройства и их личностная переработка. Особенно наглядно процесс «соматизации» невротических расстройств заметен на симптоматике истерии. Поблекла яркая психопатологическая окраска истерии, клинической редкостью стали большие истерические припадки, а также и другие грубые истерические симптомы. Преобладающей формой истерических пароксизмальных состояний стали своеобразные вегетативно-сосудистые кризы типа «сердечных приступов». В то же время некоторые авторы, основываясь на опыте работы в неврологической клинике, указывают на все еще большую частоту псевдоневрологических расстройств при истерии.
Ранее считалось, что конверсия — это скорее «женская» форма патологической защиты от конфликта, в то время как для мужчин характерен скорее ипохондрический способ защиты.
Между тем, клинические данные последних лет показывают, что у мужчин они также встречаются.
Функциональные психосоматозы (органные неврозы по Александеру). Разнообразные нарушения в
органах не имеют в основе структурных изменений, а рассматриваются как телесные проявления эмоциональных расстройств. Например, ком в горле связывают с внутренним беспокойством, затруднение дыхания – с депрессивными проявлениями, а чувство страха вызывает дискомфорт в области сердца.
Органические психосоматозы (психосоматические заболевания). В их основе – телесные реакции в
ответ на конфликтные переживания, затяжной эмоциональный дискомфорт с появлением патологических (органических) изменений в органах. Соответствующая предрасположенность индивида может влиять на выбор органа. Исторически к этой группе относят классические психосоматозы: бронхиальная астма, неспецифический язвенный колит, эссенциальная гипертония, нейродермит, ревматоидный артрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ишемическая болезнь сердца.
Психологические факторы играют роль и при других заболеваниях: мигренях, эндокринных расстройствах, злокачественных новообразованиях. Но следует различать истинные психосоматозы, в возникновении которых решающая роль принадлежит пусковым психическим факторам. Поэтому и лечение должно быть направлено, прежде всего, на устранение и коррекцию этих факторов (психотерапия и психофармакотерапия).
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ У ДЕТЕЙ
У детей дошкольного и школьного возрастов проявления психосоматических расстройств становятся разнообразнее и сложнее. Наряду с уже указанными расстройствами аппетита, тучностью, запором, недержанием кала могут возникнуть бронхиальная астма, вегетососудистая дистония, расстройства
желудочно-кишечного тракта, боли в конечностях, расстройства дыхания, головные боли, необъяснимая лихорадка, кожные поражения, недержание мочи и другие соматические заболевания, обусловленные нервными потрясениями.
Головная боль. У детей раннего возраста судить о наличии головных болей можно лишь косвенно по беспокойству, прикладыванию рук к голове, только после 4–5 лет дети могут осмысленно пожаловаться на боль в голове. Последняя своим происхождением может быть обязана мигрени, стрессовым реакциям, мышечному напряжению. Однако следует иметь в виду, что головная боль может быть проявлением многих заболеваний.
В связи с этим, только исключив так называемые органические заболевания — последствия травмы головного мозга, опухолевые или воспалительные заболевания, общие болезни — можно искать зависимость между головной болью и эмоциональным напряжением. Такая зависимость обнаруживается более чем в половине случаев. У детей в результате усталости, волнений
может, постепенно усиливаясь, появиться головная боль. Она может носить тупой характер и продолжаться в течение дня или более. Болевым ощущениям нередко предшествуют тошнота, рвота, бледность кожи, потливость, светобоязнь, отек век, изменения настроения.
«Мышечная головная боль», обязанная своим происхождением сокращению мышц, встречается у детей довольно часто. Первоначально появляются неприятные ощущения и боли в мышцах шеи, плеч, затылка, а затем они распространяются и на передние области головы. Все это может продолжаться несколько дней и даже недель, иногда сопровождаясь тошнотой, рвотой и головокружением. Мигрень наблюдается у 4–7,5% детей. Чаще она начинается после 10 лет, однако это может произойти и в 3 года. В семьях этих детей обычно имеются родственники, страдающие мигренью. Сами дети интеллектуально
развиты, психически неустойчивы, мнительны, раздражительны, добросовестны, внутренне напряженны, малообщительны, с выраженными нервными вегетативными реакциями.
Приступы мигрени связаны с реакцией сосудов в различных отделах головного мозга, и в зависимости от этого могут быть головокружение, нарушение зрения (мелькание, преходящая слепота), расстройства речи, чувствительности и моторики. На этом фоне возникают пульсирующие и колющие боли, за которыми нередко следуют внезапно развивающееся косоглазие, сердцебиение, боли в животе, тошнота, рвота, понос, потливость, кратковременные параличи. Наиболее частый провоцирующий фактор — стресс, но иногда им может оказаться физическое напряжение, шум, голод, изменение погоды, просмотр телевизионной передачи или кинофильма. У 35–40% детей заболевание завершается через 5–6 лет.
Лихорадка неясного происхождения. У 70% детей грудного возраста и у 3–14% более старших детей может наблюдаться либо относительно непродолжительное значительное повышение температуры тела (иногда до 39–40°), либо длительная лихорадка, не превышающая 37–38°. Такое повышение температуры тела рассматривают как неясное, если не обнаруживают общие инфекционные заболевания или местные воспалительные процессы, а также если температуру тела не измеряли по-
сле еды физической нагрузки, сна или перегревания. При нарушении нервной регуляции теплообмена или ее врожденном несовершенстве лихорадка возникает под влиянием переживаний. У маленьких детей это наблюдается при отрыве от семьи, например, при помещении в больницу. При возвращении домой температура тела у таких детей нормализуется. Нередко у дошкольников и школьников лихорадка выявляется случайно при общем хорошем состоянии или в сочетании с повышенной утомляемостью, слабостью, однако и в этих случаях дети не теряют жизнерадостности, интереса к развлечениям и играм. Часто (в 50–80%) у детей с длительным повышением температуры тела наблюдаются функциональные расстройства сердечно-сосудистой системы, являющиеся следствием сосудистой дистонии.
Такая лихорадка не поддается воздействию антибиотиков и жаропонижающих средств, что само по себе может быть подтверждением ее психогенного происхождения. Более эффективны физические методы лечения: лечебная физкультура, закаливающие процедуры, а также психотерапия (гипноз и внушение в бодрствующем состоянии), общеукрепляющие и седативные средства.
Боли в животе. Неоднократно повторяющиеся боли в животе часто наблюдаются у чувствительных, нервных и неустойчивых детей 4–12 лет. Эти боли нередко называют пупочными коликами, так как чаще всего они ощущаются в области пупка, но могут быть и в других частях живота. Они появляются во время еды или после нее под влиянием неприятных переживаний.
Часто сопровождаются вегетативными симптомами: бледностью, синевой под глазами, потливостью, рвотой и другими. Диагноз «психогенных болей в животе» можно поставить лишь после исключения других причин. Пупочные колики поддаются лечению средствами, снимающими спазм мускулатуры внутренних органов и успокаивающими нервную систему, тем самым косвенно подтверждая диагноз.
Психогенная рвота. У психически лабильных детей даже при отсутствии нарушений в деятельности желудочно-кишечного тракта рвота может провоцироваться гневом или страхом. Иногда наблюдается демонстративная рвота, возникающая как бы с целью привлечения внимания. Возникновение рвоты может быть связано с наблюдением за извержением рвотных масс у другого человека, с рассказами об этом, с принудительным кормлением, с отвращением к пище. У некоторых детей рвоты
могут быть повторными в течение продолжительного времени. Периодически возникающая рвота обычно поддерживается переживаниями, сочетающимися с желудочно-кишечными расстройствами.
Запор — это расстройство функции кишечника, при котором возникает затруднение дефекации (выделения каловых масс). Спастические запоры, как правило, имеют хроническое течение. При них сухие комковатые каловые массы выделяются мучительно, медленно, с болевыми ощущениями. Кал, скопившийся в спазмированной прямой кишке, повреждает ее слизистую оболочку и вызывает образование трещин и появление в кале прожилок; крови. Спастический запор — типичное психосоматическое расстройство, при котором накопившиеся отрицательные переживания оказываются причиной спазмирования стенки прямой кишки и сужения ее просвета. Наиболее часто заболевание возникает у невропатичных детей.
Понос — это увеличение числа дефекаций и разжижение кала. Относительно редко причиной поноса могут встать выраженные эмоциональные переживания: страх, негодование и др. Эпизодически повторяющиеся поносы и «схваткообразные» боли в животе могут также быть проявлением синдрома раздраженного кишечника. У детей при этом преобладают боли в животе, очень различные по времени возникновения, продолжительности и интенсивности. При возникновении запора кал в одних случаях похож на овечий помет, в других же не оформлен вовсе. Отмечаются громкое урчание и частое отхождение газов, реже — недержание кала, болезненное и частое мочеиспускание. Течение заболевания зависит от переживаний: семейных конфликтов, потери близких, страха перед школой и других событий, которые лишают ребенка чувства безопасности.
Энкопрезом, или непроизвольным отделением кала, называют отхождение каловых масс, в результате которого пачкается белье, или в неподходящем месте. О распространенности энкопреза известно лишь, что он встречается в 10–15 раз реже непроизвольного отделения мочи и чаще наблюдается у мальчиков. Как правило, навыки опрятности формируются к 1–2 годам. Если ребенок старше 3–3,5 лет не управляет сфинктером прямой кишки, то это уже ненормальное явление. Причиной энкопреза может быть недостаточное воспитание опрятности, невропатия, невроз и другие психогенные расстройства.
«Медвежья болезнь» может возникнуть внезапно под влиянием пережитого страха, а затем повторяться при волнениях. В других случаях появление недержания кала может быть не связано прямо с какими бы то ни было потрясениями и является следствием накапливающихся отрицательных эмоций. При этом не всегда удается выявить провоцирующие моменты при повторных эпизодах упускания кала. Иногда становится явным, что причина — своеобразие личности ребенка, чрезмерно сильно привязанного к матери, к дому, его переживание ревности, боязнь отрыва от близких, обида на них или других людей.