Нарушения восприятия

Восприятие – форма познавательной активности, в результате которой формируется целостный образ предмета. Тесно связано с актами ощущения и мышлением: анализ ощущений, сопоставление с прошлым опытом, появление представлений – обобщенных образов предметов, их выражение в языковых понятиях.

Нарушения восприятия разделяются на четыре группы.

Агнозия – нарушение узнавания (распознавания) объектов и явлений на фоне ясного сознания и нормальной работы органов чувств. Характерны для органических поражений головного мозга (черепно-мозговые травмы, опухоли, энцефалиты) с поражением корковых зон тех или иных анализаторов.

Искажения восприятия характерны для экзогенных расстройств, экзогенно-органических поражений (инфекции, интоксикации, наркотическое опьянение), встречаются при эпилепсии (парциальные эпилептические припадки). Различают психосенсорные и оптико-вестибулярные расстройства.

Психосенсорные расстройства – искаженное восприятие физических параметров окружающих предметов и собственного тела – их размера, формы, пропорций, цвета, положения в пространстве, количества и др.

Метаморфопсия (от греч. meta – за чем-либо, morphe – форма, opsis – зрение) – искаженное зрительное восприятие окружающих предметов. Основные клинические варианты метаморфопсии .

Аутометаморфопсия или расстройство схемы тела – искаженное восприятие собственного тела (его формы, размеров, положения его отдельных частей). Возникают, как правило, при закрытых глазах, под контролем зрения исчезают. Например, голова кажется увеличившейся в размерах или отделенной от туловища, руки и ноги – удлиненными, искривленными, собственное тело — увеличенным или уменьшенным в размерах, чрезмерно тяжелым или легкимкак перышко, жидким и т.п.

Оптико-вестибулярные расстройства – искаженное восприятие устойчивости и местоположения окружающих предметов: шатается пол, искривляются и падают стены, прогибается потолок, удаляются предметы.

Психосенсорные расстройства у детей возникают при токсикоинфекциях, энцефалитах. Метаморфопсия проявляется в виде нарушения формы окружающих предметов, микро- и макропсии, порропсии, ощущения перемещения предметов: одеяло кажется огромным и тяжелым, придавливающим, дома на улице кажутся косыми, наклоненными, трамвайные рельсы – изогнутыми, волнистыми.

При нейроинфекциях, нейроревматизме часто возникает множественность восприятия – ребенок видит несколько ламп вместо одной, нередко с различной яркостью. Расстройство схемы тела наблюдается начиная с младшего возраста: кажется, что он стал маленьким, или голова увеличилась, язык распух и не помещается во рту, появилась чрезвычайная легкость в теле, ощущение невесомости, падения в пропасть, проваливания, плавания.

Изменения интенсивности восприятия

Синдром сенсорной гиперпатии – повышение интенсивности восприятия. Все воспринимается слишком ярко, резко, отчетливо. Наблюдается при гиперергической астении, острых экзогенных расстройствах.

Синдром деперсонализации-дереализации (синдром сенсорной гипопатии) – субъективное чувство нарушения восприятия собственных психических процессов, телесных ощущений, окружающего мира.

С.С. Мнухин обозначал деперсонализацию как «кажущееся нарушение восприятия».

Деперсонализация не имеет нозологической специфичности, наблюдается при эндогенных (шизофрения, эндогенная депрессия), экзогенных и экзогенноорганических расстройствах, эпилепсии, неврозах.

Выделяют три клинических формы деперсонализации:

1) Аутопсихическая – чувство нарушения восприятия собственных психических процессов (мыслей, эмоций, воспоминаний), своего я:

• «Такое ощущение, что не могу думать».
• «Памяти словно нет…».
• «Я уже не я, как бы взгляд со стороны».

При эндогенной депрессии аутопсихическая деперсонализация принимает форму «болезненной психической анестезии» (anaesthesia psychica dolorosa) — тягостного переживания полной утраты чувств:

• «Исчезли все эмоции».
• «Полнейшее безразличие наступило».

2) Соматопсихическая – чувство нарушения восприятия собственного тела (переживание утраты телесных ощущений, витальных и физиологических функций (голода, сна), омертвения тела, его искусственности):

• «Чувство, что руки, ноги, голова – не мои».
• «Я как неживой, одеревеневший».
• «Отсутствует чувство сна».

3) Аллопсихическая – чувство нарушения восприятия окружающего мира (утрата чувства его реальности, переживание его безжизненности, неясности, тусклости, расплывчатости его звуков, красок):

• «Воспринимаю окружающее как в телевизоре».
• «Вижу как сквозь толщу воды».
• «Как будто перестала различать цвета».

Дереализация – анестетическая деперсонализация при глубоких эндогенных депрессиях, шизоаффективных психозах. Впечатления окружающего представляются бледными и как будто ненастоящими, нереальными, измененными, неестественными, в ряде случаев как будто поддельными:

• «Мир как нереальный…».
• «Мир словно покрыла серая пелена».
• «Ничего не меняется, но такое ощущение, будто я нахожусь на другой планете».

Типичные проявления деперсонализации появляются в постпубертатном периоде. До этого ее проявления рудиментарные, преимущественно соматопсихические:

• «Моя голова, как шарик, оторвется и улетит» (10 лет).
• «Совсем себя не чувствую, одни глаза остались» (12 лет).

Аутопсихическая деперсонализация при малопрогредиентной ранней детской шизофрении проявляется синдромом расщепления личности и патологическим перевоплощением. Аутопсихические формы появляются в пубертатном возрасте:

• «Я – не я…, себя не чувствую, ощущаю только голову» (15 лет).
• «Я отделена от мира…, у меня состояние отгороженности, как будто я живу в собственной оболочке» (14 лет).
• «Ощущаю себя раздвоенным» (15 лет).
•  

Обманы восприятия

Иллюзии – ошибочное восприятие действительно существующих объектов. Мнимый объект воспринимается вместо реального. Иллюзиям способствуют эмоциональное напряжение (тревога, страх), нарушения органов чувств и внешние условия (темнота, туман, шум).

• Аффективные иллюзии связаны с выраженным страхом, тревогой. В основном это зрительные и слуховые обманы. Например, предмет в темном углу комнаты кажется человеком, в оттопыренном кармане угадывается силуэт ножа.
• Вербальные иллюзии – в речи окружающих слышатся угрозы, обвинения, оскорбления, насмешки. Могут сочетаться с персекуторным, депрессивным бредом.
• Парейдолические иллюзии – ложные изображения подвижных сцен, животных, фантастических существ, возникающие при рассматривании сложных для восприятия предметов (рисунка обоев, складок штор). В узорах ковра видят сказочных животных, причудливые растения. Оживают персонажи на картинах. В пятнах света на потолке появляются странные орнаменты, чьи-то лица. Парейдолии характерны для делирия, онейроида, наркотического опьянения, состояний экстаза.
•  

В детском возрасте иллюзии встречаются значительно чаще, чем у взрослых. Этому способствуют свойственные детям эмоциональная лабильность (волнение, тревога, страх), повышенная активность воображения, внушаемость, а также состояния переутомления.

• Зрительные иллюзии встречаются уже в раннем детстве.
• Слуховые обманы и интерпретативный компонент появляются в школьном возрасте (шум дождя как звук шагов, звук воды в трубах как разговор).
• Тактильные и обонятельные иллюзии встречаются реже (складка одеяла как змея, запах еды из кухни как запах лекарств).

Наиболее часто иллюзии у детей возникают в структуре делирия при интоксикационных и инфекционных психозах. Преобладают зрительные иллюзии и парейдолии.

При шизофрении иллюзии фантастические (абажур как «птица без головы»), часто с бредоподобной интерпретацией. Отдельные иллюзии встречаются при неврозах на фоне страха, тревожных опасений.

Галлюцинации – восприятия, возникающие в отсутствии реальных объектов, воздействующих на органы чувств. Общие признаки – отсутствие реального раздражителя и убежденность в действительном существовании образа. По органам чувств галлюцинации делятся на следующие виды:

• Зрительные – видения различных предметов, людей, животных, мистических существ, собственного двойника и др.
• Слуховые. Чаще всего наблюдаются вербальные галлюцинации – слова, фразы, разговоры, «голоса». Содержанием вербальных галлюцинаций могут быть угрозы, оскорбления, обвинения, убеждения, советы и др. «Голоса» могут комментировать действия больного («Встал… пошел… открыл холодильник… хочет одеться…»). Возможны диалоги «голосов» между собой. Опасным вариантом являются императивные галлюцинации – приказы делать что-либо (например, не есть, ударить кого-либо, выброситься из окна) или запреты (разговаривать, отвечать на вопросы). Больные во многих случаях не могут сопротивляться этим приказам и выполняют их. Помимо вербальных, встречаются музыкальные галлюцинации.
• Обонятельные – восприятие запахов, чаще всего, неприятных (гнили, крови, кала, гари). Запахи могут исходить от внешних предметов (из вентиляции, от пищи), от самого больного или его внутренних органов.
• Вкусовые – как правило, неприятные, знакомые либо неизвестные, необычные («металлический привкус», вкус «цианистого калия», «горечь»).
• Тактильные – восприятие присутствия на коже, в коже или под кожей предметов или живых существ: паутины, жидкостей, насекомых.
• Висцеральные – восприятие присутствия внутри тела живых существ, инородных тел, дополнительных внутренних органов

По механизму возникновения различают истинные галлюцинации и псевдогаллюцинации. Первые воспринимаются как реально существующие, обладают внешней проекцией, ярко чувственно окрашены. Больные убеждены, что окружающие также воспринимают эти образы. Вторые не имеют характера объективной действительности, отличаются необычным характером восприятия, интрапроекцией, а также в ряде случаев ощущением сделанности, насильственного появления образов. Псевдогаллюцинации преимущественно характерны для шизофрении, а истинные – для экзогенных психозов, органических поражений, эпилепсии.

Галлюциноз – синдром, в клинической картине которого преобладают обильные галлюцинации, обычно одного вида (чаще слуховые, реже зрительные, тактильные, обонятельные). Развивается на фоне ясного сознания. Галлюцинирование сопровождается выраженной тревогой, страхом, психомоторным возбуждением, особенно при остром галлюцинозе. В отличие от галлюцинаторно-бредового синдрома, бред отсутствует (иногда отмечаются рудиментарные и нестойкие бредовые идеи, отражающие содержание галлюцинаций).

Обманы восприятия у детей наблюдаются при инфекционных заболеваниях (в структуре делириозного помрачения сознания) и шизофрении.

У детей истинные галлюцинации могут появляться с 2–3 лет – зрительные и тактильные обманы (видит летающих вокруг него мух, ползущих змей, пауков и т.п.), гипнагогические галлюцинации (перед засыпанием «налетают пчелы, которые хотят ужалить»).

Псевдогаллюцинации, как более сложный феномен, появляются у детей позднее – с 3–4 лет, нередко сочетаясь с рудиментарными идеями воздействия. Преобладают зрительные обманы (странные человечки с длинным руками, причудливые звери, мертвецы, инопланетяне. Дети говорят, что «они не такие, как настоящие», «это так делают, как в кино»).

В 5-8 лет появляется рудиментарная бредовая трактовка (видит страшных людей, говорит, что они хотят на него напасть, сделать что-то плохое). Наблюдаются элементарные слуховые обманы (стук, плач, бой часов), реже – завершенные вербальные галлюцинации (непонятные голоса, «в ушах разговор»), в том числе императивные («Не ешь!» «Не ходи в школу!»).

Встречаются «оральные галлюцинации» – болезненные ощущения инородных тел в полости рта: («Во рту бумага и железки». «Волосы во рту»)

Специфические для детей обманы восприятия – галлюцинации воображения, гипнагогические и сновидные галлюцинации.

Галлюцинации воображения связаны с эйдетизмом и возникают из фантазий:

• Больной представлял маленьких забавных пингвинов. Временами представления проецировались вовне: «Вижу – лампа висит, и тут же вижу пингвинчиков».

Гипнагогические галлюцинации спонтанные, с фантастическим содержанием:

• Больная 10 лет во время засыпания при закрытых глазах видит черные клетки, по которым катится шар. Иногда в страхе видит «шевелящийся клубочек человечков и змей».

Сновидные галлюцинации – псевдогаллюцинации, появляющиеся в моменты засыпания и пробуждения («я видел сны»). По сравнению с гипнагогическими галлюцинациями они более яркие, сценоподобные, нередко сопровождаются чувством постороннего влияния:

• «Я не сплю, а занимаю промежуточную позицию».

В препубертатном и пубертатном возрасте галлюцинации являются составной частью бреда – сверстники «высмеивают недостатки», «договариваются избить». Обонятельные галлюцинации (ощущение запаха собственных кишечных газов) являются компонентом дисморфоманического синдрома.

Галлюциноз возникает редко – вербальный, в виде фраз, произносимых одним или несколькими голосами, значительно реже – зрительный.