Уровень организации личности – отражает способность человека функционирования в реальности.
Континуум здоровья личности
Видение расстройства личности, как континуума сформировалось в результате десятилетий клинических наблюдений и исследований. На одном конце континуума, обозначающем здоровье, находятся люди, демонстрирующие хорошее функционирование во всех областях или в большинстве областей. Они, как правило, состоят в удовлетворяющих их отношениях. Они могут переживать и понимать относительно полный спектр чувств и мыслей, соответствующих их возрасту. Они также в состоянии функционировать гибко в условиях стресса, вызванного внешними событиями или внутренними конфликтами, сохраняя при этом довольно согласованное чувство личностной идентичности. Они выражают свои импульсы способом, адекватным ситуации, и ведут себя в соответствии со своими внутренними ценностями. При этом они не испытывают чрезмерного страдания и не причиняют его другим.
На другом конце континуума, обозначающем тяжелые расстройства, находятся люди, которые реагируют на стресс ригидно, например, используя ограниченный набор неэффективных и дезадаптивных защит. У них также наблюдается значительный дефицит во многих сферах: тестирование реальности, дифференциация я и объекта, регуляция аффектов, внимание и обучение.
Исторический контекст
К концу XIX века психиатрическая классификация содержала два основных типа расстройств:
(1) «неврозы» — термин, который обозначал незначительную или серьезную психопатологию, при которой сохранялась способность тестировать реальность;
(2) «психозы» — патология, при которой способность тестировать реальность значительно нарушена.
В последующие десятилетия, по мере того, как практикующие специалисты стали замечать, что многие пациенты страдают не от изолированных симптомов, а от проблем, пронизывающих всю их жизнь, они начали проводить различие между «невротическими симптомами» и «невротическим характером», или «личностным расстройством», как принято называть это теперь.
На протяжении XX века появились описания пациентов, которые выглядели слишком нарушенными, чтобы считаться невротиками, но все же достаточно укорененными в реальности, чтобы считаться психотиками. Так постепенно выделилась пограничная группа, куда входили пациенты, чей уровень организации личности расценивался как находящийся на этой границе, что выражалось в плохих реакциях на виды лечения, помогающие здоровым пациентам.
Постепенно, был достигнут консенсус относительно того, что личностные синдромы располагаются на континууме по степени тяжести: от относительного здоровья до сильных нарушений. Традиционно этот континуум представляет собой шкалу уровней организации личности:
Современные открытия в области уровней организации личности
В то время как предыдущие поколения психоаналитиков связывали степень тяжести расстройств с фиксацией или с регрессией к определенной задаче развития или стадии, современные теоретики понимают типологию личности как отражение слияния факторов, включая помимо других также генетическую наследственность, темперамент ранний жизненный опыт (т.е. травма, заброшенность) и ранние привязанности. Сегодня определение местоположение уровня организации личности на континууме осуществляется путем оценки следующих сфер:
1. Способность к регуляции, вниманию и научению
2. способность к переживанию, передаче и пониманию аффектов
3. Способность к ментализации и рефлексивному функционированию
4. Способность к дифференциации и интеграции
5. Способность к отношениям и близости
6. Способность к регуляции самооценки и качество внутреннего опыта
7. Способность контролировать и регулировать импульсы
8. Способность к защитному функционированию
9. Способность к адаптации, резилентности и стабильности
10. Способность к самонаблюдению (психологическая разумность)
11. Способность создавать и использовать внутренние стандарты и идеалы
12. Способность к осмыслению и целеустремленности
Клиническое значение степени расстройства для психотерапии
Для опытного терапевта расположение пациента на континууме тяжести расстройств имеет решающее значение при выборе фокуса терапии, степени активности терапевта, определения продолжительности и частоты сессий и других аспектов работы.
Пациентам, чей уровень организации личности находится в диапазоне от невротического до здорового, обычно подходит психодинамическая или психоаналитическая терапия, фокусирующаяся на понимании себя и инсайте.
Пациентам с личностными расстройствами значительную помощь может оказать долгосрочная терапия с открытым концом. Существуют данные, что краткосрочные, сфокусированные на цели подходы также могут оказать на них благотворное влияние, особенно на тех, кто ранее проходил долгосрочную терапию. Как правило, таким пациентам подходит активный и структурированный терапевтический подход, допускающий аффективную экспрессию, как со стороны пациента, так и со стороны терапевта.
Пациентам, чья личность организованна на психотическом уровне, нужны особо внимательные, общительные и трезвомыслящие терапевты. Таким людям больше подходит поддерживающая терапия, а не эксплоративная (исследовательская), т.е. терапия поддерживающая функции и защиты эго, а не ослабляющая их.