Депрессивное расстройство личности

Исследователями признается существование двух типов симптоматической депрессии: интроективной (ранее называлась меланхолической), которая характеризуется чувством вины, необоснованной самокритикой, перфекционизмом, и анаклитической, для которой характерны стыд, повышенная чувствительность к утрате и отвержению, смутное чувство собственной неполноценности, опустошенность (Blatt & Bers, 1993; Blatt, 2004). Когда интроективные депрессивные характеристики пронизывают личность, диагностируется депрессивное расстройство личности, когда анаклитические – необходима дифференциальная диагностика с зависимым и нарциссическим личностными расстройствами (в этом вопросе помогает оценка способности индивида завязывать и сохранять отношения).

Согласно эмпирическим исследованиям Shedler и Westen (2004), депрессивное расстройство личности является самым распространенным. Люди с этим типом личностного расстройства страдают хронической дисфорической патологией (диспозицией вины и/или стыда). В DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV этот личностный тип был опущен в связи с решением поместить все дисфорические феномены в раздел «Расстройства настроения». Стоит отметить, что у многих характерологически депрессивных людей не было зарегистрировано ни одного эпизода клинической депрессии или иных аффективных расстройств. Кроме того, у лиц, имеющих отчетливые депрессивные симптомы, которые удается купировать приемом антидепрессантов, часто обнаруживаются признаки характерологической депрессии, повлиять на которую удается только с помощью психотерапии. Мы (авторы PDM) считаем, что депрессивное расстройство личности должно быть сохранено в качестве диагностической рубрики.

Депрессивное расстройство личности следует дифференцировать с большой клинической депрессией (необходимо уточнить, что у лица с этим типом личностного расстройства может быть депрессивный эпизод). В первом случае обнаруживается возврат проблематики личностного характера в условиях психоэмоционального стресса. Во втором случае обнаруживаются два и более симптомов: психомоторная заторможенность, изменение аппетита (ослабление или усиление), нарушения сна (трудность засыпания, ночные пробуждения, поверхностность сна, ранние пробуждения, отсутствие чувства отдыха после сна), угнетение сексуального желания, – а также определяется дисфорический аффект. Если антидепрессивная и/или нормотимическая медикаментозная терапия высоко эффективна при большой клинической депрессии, то в случае характерологической депрессии она оказывает минимальное воздействие и полностью несостоятельна в отношении интрапунитивных установок интроективного подтипа депрессивного расстройства личности.

Интроективные личности заглядывают вовнутрь самих себя, чтоб найти объяснение болезненным переживаниям (аналогичный феномен был описан в исследованиях когнитивных психологов как «атрибутивный стиль» [например, Peterson & Seligman, 1984]). Когда с такими людьми плохо обращаются, когда их покидают или отвергают, они уверены, что сами в этом виноваты. Такие убеждения могут быть отголоском склонности детей, оказавшихся в непростых семейных обстоятельствах, отрицать, что их воспитатели холодны, жестоки или ненадежны; ребенку намного проще убедить себя, что он страдает из-за того, что плохой он («с этим можно что-то сделать»), а не воспитатель («с этим поделать ничего нельзя). В этой связи интроективные лица усердно работают, чтоб стать и быть «хорошими» (часто они испытывают неудовольствие, так как считают, что стараются недостаточно). Их занимают больше вопросы самооценки, чем вопросы взаимоотношений.

Анаклитические личности характеризуются дистрессом и дезорганизацией в связи с опытом раннего переживания утраты или разлуки. Их психология организована вокруг тем взаимоотношений, любви, доверия, близости, эмоционального тепла и т.п. Они чувствуют себя опустошенными, неполноценными (незавершенными), одинокими, беспомощными и слабыми (у них, как правило, отсутствует перфекционизм и необоснованная самокритика). Они часто предъявляют жалобы на экзистенциальное отчаяние, чувство, что жизнь пуста и бессмысленна.

Люди с депрессивным расстройством личности относятся к лечащим врачам с симпатией, иногда – с восхищением. Они, как правило, «хорошие» люди. Очень важно в психотерапии депрессивных личностей интроективного типа выявлять их негативные чувства (особенно враждебность); часто эти пациенты идеализируют психотерапевта, стараются быть послушными, не доставлять хлопот, также они интерпретируют эмпатическое принятие как доказательство, что психотерапевт не видел их «плохую» сторону и потому так вежлив с ними. Также важно, чтобы они видели, что именно сама убежденность «со мной случаются плохие вещи, потому что я плохой», приводит к трудностям и потерям, с которыми они сталкиваются (Sampson, 1992).

Blatt (1998) в своем подробном отчете о лечении депрессии показал, что краткосрочное психофармакологическое или психотерапевтическое лечение неэффективны при интроективном подтипе депрессивного расстройства личности и может быть эффективным – при анакликтическом. Долгосрочное лечение депрессивного расстройства личности при отсутствии симптомов большой клинической депрессии необязательно. Blatt предполагает, что ключевыми для интроективных пациентов являются интерпретация и инсайт, для анаклитических – корригирующий эмоциональный опыт.